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Sei in:  modulo di iscrizione all’assemblea del lodigiano (art. 9 statuto provincia di lodi)
Il sottoscritto/a
Nome     Cognome  
Nato/a     provincia di  ()  il    /    /  
e residente in via     n°  
CAP     del Comune di    provincia di Lodi  
Codice Fiscale  
Telefono     E-mail  
Professione  
Ambiti di interesse / Competenze personali
Disponibilità a candidarsi come membro dell’Ufficio di Coordinamento   SI      NO
Dopo aver letto il regolamento dell’Assemblea del Lodigiano e trovandosi in accordo con i contenuti descritti,
CHIEDE
di entrare a far parte dell’Assemblea del Lodigiano come componente.
Luogo     Data  27/04/2017
Chiede inoltre di voler ricevere ogni informativa e comunicazione/convocazione all’indirizzo e-mail sopra indicato. In mancanza di indirizzo e-mail indicare un numero di telefono di riferimento per le comunicazioni/convocazioni.
INFORMATIVA AI SENSI DELL'ART. 10 DELLA LEGGE 675/96 I dati personali acquisiti saranno utilizzati, anche con l'ausilio di mezzi elettronici e/o automatizzati, esclusivamente per lo svolgimento e la gestione delle attività legate agli scopi della comunità

Letta la nota informativa, esprimo il mio consenso al trattamento e alla comunicazione dei miei dati personali a Società che svolgono funzioni necessarie o strumentali all'operatività del Servizio che potranno, per le medesime finalità, anche trasmetterli a società terze.
In mancanza del mio consenso il servizio non potrà essere erogato.

  Accetto           Non accetto
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